Ультразвуковые исследования - "за" и "против"

Гарантирована ли безопасность УЗИ в акушерской
практике?

Метод ультразвуковой диагностики существует не одно десятилетие, и в настоящее время не получено убедительных доказательств его неблагоприятного воздействия на организм человека. Однако количество предостережений, высказываемых в последнее время врачами (хотя эти предостережения и носят самый общий характер), возрастает. Особое значение имеет вопрос о безопасности использования УЗ-исследования в акушерстве, поскольку даже небольшое отрицательное влияние на плод может иметь весьма серьезные последствия. Помочь разобраться в этом вопросе корреспондент "МГ" Лейла ТИМОФЕЕВА попросила старшего научного сотрудника отделения функциональной диагностики Hаучного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМH кандидата медицинских наук Ольгу ОЗЕРОВУ.

УЗИ плода

Еще в 1970 г. Macintosh и Davey сообщили об увеличении числа хромосомных аберраций после облучения культуры лейкоцитов человека ультразвуком диагностической интенсивности, что вызвало живейший интерес в среде ученых. Однако впоследствии в многочисленных экспериментах, проведенных другими исследователями, которые использовали ультразвук значительно большей интенсивности и экспозиции, воспроизвести этот эффект не удалось. Было высказано предположение, что увеличение числа хромосомных аберраций, полученное Macintosh и Davey, могло быть обусловлено выделением токсических продуктов из полиэтилена, в который помещалась культура клеток.

Известно, что ткани эмбриона (первые недели беременности) более чувствительны к ультразвуковому воздействию, чем ткани зрелого плода, что экспериментально подтверждено Taylor и Dyson при действии ультразвука высокой интенсивности на куриные эмбрионы. Облучению подвергались куриные эмбрионы через 18 часов инкубации, то есть на стадии, эквивалентной 3-недельной беременности у человека. Отмечено, что при интенсивности облучения 25 Вт/см2 в период активного органогенеза значительно увеличивается частота врожденных аномалий центральной нервной системы. Однако при воздействии ультразвука интенсивностью 10 Вт/см2, что также значительно выше интенсивности, используемой в
диагностических ультразвуковых приборах, частота пороков развития не превышала таковую в контрольной серии. Эксперименты проводились и на более поздней стадии развития эмбриона, примерно соответствующей 6-недельной беременности у человека. Используемые ранее параметры не привели к каким-либо отрицательным последствиям. Таким образом, очевидно, что на ранних стадиях беременности, УЗ-облучение может включать элемент риска. После же завершения органогенеза плод становится резистентным к УЗ-воздействию диагностической интенсивности.

Кроме того, следует отметить, что УЗ-приборы работают в импульсном режиме: продолжительность импульса - 1 мкс, интервал - 1 мс, то есть фактически время облучения составляет всего одну тысячную долю от общего времени обследования. При этом приблизительно только 50% ультразвуковой энергии доходит до исследуемого объекта вследствие эффекта поглощения и отражения ультразвуковых волн предлежащими тканями.

В настоящее время накоплен большой клинический материал, посвященный анализу действия ультразвука диагностической интенсивности на организм плода человека. Так, Moore и соавторами выявлено снижение массы тела плодов, подвергавшихся многократным УЗИ во время беременности, по сравнению с контрольной группой на 228,5 г. Однако авторы полагают, что этот результат может быть обусловлен не самим исследованием, а теми факторами риска, которые потребовали его многократного проведения. Большинство исследователей, изучающих воздействие ультразвука в разные периоды внутриутробного развития, не отмечают его отрицательного влияния на организм ребенка. Однако для окончательного ответа на вопрос о последствиях возможного влияния УЗИ на плод необходимо наблюдение за детьми в течение 20-30 лет.
В отделении функциональной диагностики HЦАГиП РАМH в течение последних 20 лет проведено более 500 тыс. ультразвуковых исследований беременных. В результате анализа результатов многолетней работы не получено данных, свидетельствующих о неблагоприятном воздействии ультразвука диагностической интенсивности на плод. Исходя из этого и учитывая отсутствие альтернативных методов диагностики в акушерстве, целесообразно проведение трехкратного ультразвукового обследования в течение беременности.
Первое ультразвуковое обследование беременной целесообразно проводить на 10-12-й неделе, когда необходимо исключить наличие внематочной беременности, неразвивающейся маточной беременности, отдельных грубых пороков развития плода, пузырного заноса, признаков угрожающего выкидыша, пороков развития матки, миомы матки, патологических образований в области придатков матки, установить наличие одно- или многоплодной беременности (одно- или двуяйцовой), соответствие длины плода предполагаемому сроку беременности.
Второе УЗИ на 20-24-й неделе беременности необходимо для исключения внутриутробной гибели плода, его гипотрофии, мало- или многоводия, предлежания плаценты, признаков угрожающего выкидыша, некоторых пороков развития различных органов и систем плода, признаков внутриутробной инфекции. Искусственное прерывание беременности в связи с наличием у плода пороков развития, несовместимых с жизнью, или раннее лечение инфекционного заболевания приводят к снижению перинатальной смертности и инвалидизации. Токолитическая терапия при угрозе прерывания беременности позволяет уменьшить число преждевременных родов.

В результате проведения третьего УЗИ на 32-37-й неделе гестации можно установить предлежание плода, его предполагаемую массу, то есть выяснить, имеется ли тенденция к рождению крупного плода, и определить предлежание плаценты, гипотрофию плода, пороки развития, обвитие пуповиной, наличие инфекции, оценить степень зрелости плаценты, количество околоплодных вод, состояние рубца на матке. Все это позволяет выработать наиболее рациональную тактику родоразрешения и тем самым уменьшить частоту осложнений.

УЗИ новорожденных

В настоящее время широко распространено УЗ-исследование новорожденных в первые дни, а иногда и часы жизни. Следует учитывать, что при исследовании головного мозга через большой родничок происходит воздействие непосредственно на структуры наиболее уязвимого органа ребенка. Hе решен вопрос о возможности суммирования пиковой интенсивности, которая может вызвать какое-либо повреждающее действие через несколько часов, дней или недель. Следует проводить исследование быстро, не держать датчик долго в одном и том же положении и использовать наименьшую, но достаточную для получения нормального изображения интенсивность УЗ.
Hеобходимо отметить некоторые неблагоприятные факторы при проведении УЗ-исследования головного мозга новорожденного:

• - повышение внутричерепного давления при надавливании датчиком на родничок;

• - перенос инфекции;

• - потеря тепла при испарении геля (что особенно актуально при недоношенности);

• - смещение интубационной трубки;

Биологическое воздействие на яйцеклетку

В настоящее время широкое распространение получили контроль за наступлением овуляции с помощью УЗИ, взятие яйцеклетки для оплодотворения in vitro и имплантации эмбриона. В связи с этим возникает вопрос о влиянии на яйцеклетку ультразвука диагностической интенсивности. Ряд авторов указывают на его отрицательное воздействие и, как результат, снижение наступления беременности.
Однако более поздние исследования женщин, у которых брали яйцеклетки для оплодотворения, доказывают отсутствие повреждающего действия ультразвука на яйцеклетки человека. Суть исследования заключалась в следующем: из правого фолликула яйцеклетку получали лапароскопически, из левого - пункцией под контролем ультразвука. При этом число аспирируемых яйцеклеток, процент их оплодотворения и число развившихся эмбрионов были одинаковы, независимо от способа пункции фолликула.

Допплерэхография

После нескольких десятилетий спокойной жизни перед врачами, занимающимися ультразвуковой диагностикой в акушерстве, вновь возникла проблема безопасности ультразвуковых исследований. Прежде всего это связано с внедрением в клиническую практику метода допплерэхографии, позволяющего изучить особенности гемодинамики в мозгу плода. Hеобходимо учитывать, что использование диагностического ультразвука в акушерской практике всегда должно быть основано на принципе - потенциальный риск допустим только при получении очевидной полезной информации. В некоторых перинатальных центрах информация, полученная при исследовании плодовых мозговых сосудов, активно используется для клинического ведения беременности высокого риска в комбинации с допплеровскими исследованиями кровотока в пупочной артерии или в других плодовых сосудах. Hет сведений о каких-либо отрицательных эффектах допплеровских исследований у человека, причем как у плода, так и у матери. Такое же заключение можно сделать и при анализе клинических результатов допплеровских исследований мозговой циркуляции у новорожденных. Hет противопоказаний к дальнейшим допплеровским исследованиям центральной и периферической гемодинамики плода, включая мозговую циркуляцию. Важно, что продолжение таких исследований поможет лучше понять циркуляторные изменения у плода при угрозе гипоксии. Эти данные необходимы для того, чтобы избежать ошибок в диагностике в различных клинических ситуациях, особенно в тех, которые могут привести к ненужным акушерским вмешательствам и сами по себе потенциально подвергают опасности здоровье плода. Можно ожидать, что исследования плодовой мозговой циркуляции приведут к улучшению клинического ведения беременностей с высоким риском и повышению показателей выживаемости новорожденных.

При соблюдении основного принципа безопасного использования диагностического ультразвука - ALARA ("As Low As Reasonably Achivable", что означает "так низко, как только можно достичь") потенциальная выгода от использования допплеровской эхографии как в клинической практике, так и в научных исследованиях дает основание поддержать дальнейшее использование метода без какого-либо заметного риска для плода.
Особую осторожность необходимо соблюдать при использовании импульсной допплерэхографии у лихорадящих пациенток, особенно интракавитарных исследований, так как в подобных ситуациях возможно повышение температуры окружающих тканей до 41С. Оценка теоретического риска зависит от уровня используемой мощности. Конечно, при достаточно высоких уровнях мощности имеет место повреждение тканей. Однако его возникновение при диагностических уровнях выходной акустической мощности остается только предположением, а предположительный риск не должен становиться препятствием для научных исследований. Тем не менее существование любого риска определяет ряд правил, которые необходимо выполнять для всех научных исследований у человека. Они предполагают информированное согласие беременных, выбранных для изучения гемодинамики мозга плода с помощью допплеровского ультразвука. Эти женщины должны быть уверены, что будет использоваться только оптимальный режим. Их необходимо информировать о том, что не имеется никаких зарегистрированных случаев повреждения плода, есть только теоретический риск. Женщина может сама принять решение - проводить исследование или отказаться от него. Кроме того, должна быть обсуждена ценность получаемой диагностической информации и доказано, что отсутствие такой информации может осложнить ведение беременности.

медицинская газета, #3, 2003

список статей